申请单位

法定代表人

住  所

电  话

邮   编

传真电话

电子邮箱

申请项目

生产、经营地 点

种  类

品种名称

菌种级别

经营方式

有效区域

菌种生产经营条件

申请注册资本

万元

接种室

平方米

检验人员

人

出菇试验室（场）

平方米

技术人员

人

生产场地

平方米

检验室

平方米

经营场所面积

平方米

控温培养室

平方米

仪器设备

贮藏室

平方米

自有品种

申请单位

负责人（章）

年  月  日

审核机关意见

负责人（章）

年  月  日

审批机关意见

负责人（章）

年  月  日

签发许可证

许可证编号

经办人

发证日期